📁 EINSATZDOKUMENTE

LOTO · Rollenmatrix · Sipo-Protokoll · Rettungsblatt · Arbeitsende

⚠ HINWEIS: Vorlagen ohne Gewähr. Kein Ersatz für betriebsspezifische gelenkte Dokumente oder Fachberatung. Confined Safety Space übernimmt keine Haftung für die Verwendung dieser Vorlagen.
CSS
CSS-LOTO-001 — ENERGIETRENNUNG / LOTO / TRENNSTELLENLISTE
DOKUMENTNR.CSS-LOTO-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEBetrSichV / DGUV 113-004
GELTUNGSBEREICHBehälter / Anlagen / Maschinen
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ENERGIETRENNUNG / LOTO
Lockout-Tagout — Trennstellenliste — Nullenergiezustand
AUFTRAGSDATEN
TRENNSTELLENLISTE — + ZEILE für weitere Trennstellen
ENERGIEART / MEDIUM
TRENNSTELLE / ARMATUR
MAßNAHME
SCHLOSS-NR.
STATUS
ENERGIEARTEN — VOLLSTÄNDIGKEITSPRÜFUNG
Elektrisch — Hauptschalter aus, Sicherung raus, verriegelt
Mechanisch — Rührwerk, Förderer, Klappe gesichert gegen Anlauf
Pneumatisch — Druckluft abgesperrt, Leitungen entspannt
Hydraulisch — Druck abgebaut, Leitungen entspannt
Thermisch — Dampf / Heizung abgesperrt, abgekühlt
Chemisch / Produktzufuhr — alle Zuleitungen gesperrt, Blindscheiben gesetzt
Inertgas / Stickstoff — Zufuhr gesperrt, Leitungen gespült
Schwerkraft / Restenergie — Hubwerke abgestützt, Federn entspannt
BLINDSCHEIBEN / TRENNFLANSCHE
LEITUNG / MEDIUM
POSITION / DN
GESETZT VON / WANN
NULLENERGIEZUSTAND BESTÄTIGT
✓ Alle Energiequellen getrennt, verriegelt und gekennzeichnet — Nullenergiezustand erreicht
Gegenprobe durchgeführt (Einschalten versucht / Ventil geöffnet versucht — ohne Wirkung)
Restenergie (Federdruck, Kondensatoren, heiße Oberflächen) abgebaut oder gesichert
UNTERSCHRIFT AUSFÜHRENDER
UNTERSCHRIFT KONTROLLIERENDER
RÜCKBAU — WIEDERINBETRIEBNAHME
Alle Personen aus Gefahrenbereich entfernt
Alle Schlösser / Sicherungen entfernt
Alle Blindscheiben entfernt und Flansche verschlossen
Anlage wieder betriebsbereit — Freigabe an Betreiber erteilt
UNTERSCHRIFT RÜCKBAU / FREIGABE
CSS
CSS-ROL-001 — ROLLENMATRIX / VERANTWORTLICHKEITEN
DOKUMENTNR.CSS-ROL-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEDGUV 113-004 / ASiG / AÜG
GELTUNGSBEREICHAlle Einsätze mit Fremdfirmen
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ROLLENMATRIX
Verantwortlichkeiten im Einsatz — Wer darf was? Wer entscheidet?
EINSATZDATEN
ROLLEN UND PERSONEN

🏭 Anlagenverantwortlicher (Betreiber)

🔑 Freigabeberechtigter

👷 Aufsichtführender (Fremdfirma)

👁 Sicherungsposten (Sipo)

📡 Freimesser / Messtechniker

🚑 Rettungsverantwortlicher

😷 Atemschutzverantwortlicher

💧 HD-Geräteführer

🩺 Ersthelfer

🔥 Brandwache (wenn Heißarbeit)

ENTSCHEIDUNGSMATRIX
ENTSCHEIDUNG ZUSTÄNDIG VERTRETER
Arbeit freigeben (Permit unterschreiben)
Arbeit sofort stoppen (Alarm)
Externe Rettung (112) alarmieren
Atmosphäre freigeben (Freimessung OK)
Änderungen am Verfahren genehmigen
UNTERSCHRIFTEN — ALLE ROLLEN BESTÄTIGT
ANLAGENVERANTWORTLICHER
AUFSICHTFÜHRENDER FREMDFIRMA
CSS
CSS-SIPO-001 — SICHERUNGSPOSTEN-PROTOKOLL
DOKUMENTNR.CSS-SIPO-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEDGUV 113-004 § 9 / DGUV 112-190
GELTUNGSBEREICHBehältereinstieg / Atemschutz-Einsätze
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SICHERUNGSPOSTEN-PROTOKOLL
Laufende Überwachung während des Einsatzes
EINSATZDATEN
SIPO-PFLICHTEN — BESTÄTIGUNG VOR EINSATZ
Einsatzort bekannt, Zugang zum Behälter / engen Raum frei
Rettungsmittel vorhanden und einsatzbereit (Tripod, Leine, Rettungsgeschirr)
Kommunikationsmittel geprüft und funktionsfähig
Signale / Alarmsystem mit Team vereinbart (1× = OK / 2× = Hilfe / 3× = sofort raus)
Notrufnummern bekannt: 112, Werksalarm, Ersthelfer
Gasmessung während Einsatz sichergestellt (Gerät getragen oder Festgerät aktiv)
Sipo verlässt Posten NICHT während Personen im Behälter sind
PERSONEN IM BEHÄLTER / ENGEN RAUM
NAMEEINTRITTAUSTRITTATEMSCHUTZBEMERKUNG
KONTROLLPROTOKOLL — WÄHREND DES EINSATZES
UHRZEITKONTAKTAUFNAHMEMESSGERÄT OKLÜFTUNG OKBESONDERHEIT / EREIGNIS
SOFORTMASSNAHMEN BEI ALARM
Bei Gasalarm / Kommunikationsausfall / Personenkollaps:
1. Nicht selbst einsteigen (Sipo bleibt außen)
2. Sofort laut rufen / Signal geben (3× Seil)
3. Externen Alarm auslösen: 112 + Werksnotruf
4. Zugang freihalten für Rettung
5. Lüftung auf Maximum
6. Nur mit eigenem Atemschutz einsteigen wenn ausgebildet und Rettungsgerät vorhanden
ABSCHLUSS
UNTERSCHRIFT SICHERUNGSPOSTEN
CSS
CSS-RET-001 — EINSATZ-RETTUNGSBLATT
DOKUMENTNR.CSS-RET-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEDGUV 113-004 Kap. 8 / ASR A1.3
GELTUNGSBEREICHJe Einsatz / je Behälter
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EINSATZ-RETTUNGSBLATT
Objektbezogen — für diesen Behälter / diesen Einsatz
⚠️ Dieses Blatt muss vor Einsatzbeginn ausgefüllt sein und liegt beim Sicherungsposten. Es gilt nur für diesen spezifischen Einsatz.
OBJEKT / EINSATZORT
BEHÄLTER / RAUMEIGENSCHAFTEN
RETTUNGSWEG & METHODE

🗺 Rettungsweg (Skizze / Beschreibung)

[ Skizze hier einfügen oder Beschreibung des Rettungswegs ]
RETTUNGSAUSRÜSTUNG — VOR ORT GEPRÜFT
AUSRÜSTUNGVORHANDENGEPRÜFT AMSTANDORT
Tripod / Dreibein mit Winde
Rettungsgeschirr (Auffanggurt)
Rettungsleine (mind. 10m länger als Tiefe)
Atemschutz für Retter (Pressluftatmer)
Verbandkasten / Ersthelfer
Funk / Kommunikation
NOTRUF & EINWEISUNG
RETTUNGSBLATT ERSTELLT VON
BESTÄTIGT VON (SIPO / TEAMLEITER)
CSS
CSS-ABX-001 — ARBEITSENDE / RÜCKGABE / ABSCHLUSS
DOKUMENTNR.CSS-ABX-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEBetrSichV / DGUV 113-004
GELTUNGSBEREICHAbschluss aller Einsätze
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ARBEITSENDE / RÜCKGABE
Sauberer Abschluss — Rückgabe an Betreiber — Permit schließen
EINSATZDATEN
CHECKLISTE ARBEITSENDE — VOLLSTÄNDIG ABARBEITEN
PERSONEN
✓ Alle Personen sicher aus Behälter / engem Raum
✓ Alle Mitarbeiter anwesend und verletzungsfrei
✓ Sipo-Protokoll ausgefüllt und unterschrieben
BEHÄLTER / ANLAGE
✓ Behälter / Anlage kontrolliert — keine Personen oder Werkzeuge zurückgelassen
✓ Alle Werkzeuge, Schläuche, Ausrüstung aus Behälter entfernt
✓ Mannloch / Zugang verschlossen oder gesichert übergeben
✓ Bereich gereinigt (kein Schlamm, keine Chemie auf dem Boden)
LOTO / ENERGIEN
✓ LOTO Rückbau freigegeben — Schlösser und Verriegelungen entfernt
✓ Blindscheiben entfernt, Flansche korrekt verschlossen
✓ Energieversorgung kann wieder in Betrieb genommen werden
BRANDSCHUTZ / SICHERHEIT
✓ Brandnachschau durchgeführt (30 Min. nach Heißarbeit)
✓ Keine offene Flamme, kein Glutnest, kein Rauch
✓ Feuerlöscher zurück an Standort
DOKUMENTATION
✓ Permit geschlossen und Abschlusszeit eingetragen
✓ Messprotokoll vollständig ausgefüllt
✓ Alle Dokumente vollständig (PTW, GBU, LOTO, Sipo-Protokoll, Rettungsblatt)
✓ Fotos gemacht (Vorher/Nachher, Besonderheiten)
GESAMTBEWERTUNG DES EINSATZES
🟢
OHNE VORKOMMNIS
🟡
KLEINERE ABWEICHUNG
🔴
VORKOMMNIS / ALARM
RÜCKGABE AN BETREIBER
UNTERSCHRIFT AUSFÜHRENDE FIRMA (TEAMLEITER)
UNTERSCHRIFT BETREIBER / ANLAGENVERANTWORTLICHER (ÜBERNAHME BESTÄTIGT)
✓ Mit Unterzeichnung bestätigt der Betreiber die Übernahme der Anlage und die Vollständigkeit der Rückgabe. Die ausführende Firma ist damit von ihrer Verantwortung für diesen Einsatz entbunden.
Aufbewahrung: Alle Dokumente dieses Einsatzes mindestens 5 Jahre aufbewahren.