📋 VORLAGEN

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⚠ HINWEIS: Diese Vorlagen dienen als Orientierungshilfe und ersetzen keine betriebsspezifischen Dokumente. Alle Vorlagen ohne Gewähr. Für rechtssichere Dokumente immer Fachkraft oder SiFa hinzuziehen. Confined Safety Space übernimmt keine Haftung.
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CSS
CSS-PTW-001 — ARBEITSFREIGABESCHEIN / PERMIT TO WORK
DOKUMENTNR.CSS-PTW-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEDGUV 113-004 / BetrSichV
GELTUNGSBEREICHBehältereinstieg / Confined Space
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ARBEITSFREIGABESCHEIN
Permit to Work — Behältereinstieg / Confined Space Entry
ALLGEMEINE ANGABEN
ARBEITSINHALT
FREIMESSUNG — MESSERGEBNISSE
SCHUTZAUSRÜSTUNG (PSA) — VORGESCHRIEBEN
Pressluftatmer / Atemschutzgerät
Notluftversorgung (Reserve-Flasche oder Kompressor-Backup)
Rettungsgeschirr + Rettungsleine
Chemikalienschutzanzug Typ:
Schutzbrille / Gesichtsschutz
Chemikalienbeständige Handschuhe
Sicherheitsschuhe S3
Kontinuierliche Gasmessung während der Arbeit
LOTO durchgeführt (alle Zuleitungen gesperrt)
Sicherungsposten außen positioniert
Kommunikationsmittel vereinbart (Funk / Seilsignale)
Notfallplan / Rettungsplan bekannt
EINTRETENDE PERSONEN
NAMEFUNKTIONEINTRITT (UHRZEIT)AUSTRITT (UHRZEIT)
UNTERSCHRIFTEN — FREIGABE
UNTERSCHRIFT / DATUM
UNTERSCHRIFT / DATUM
CSS
CSS-GBU-001 — GEFÄHRDUNGSBEURTEILUNG (GBU)
DOKUMENTNR.CSS-GBU-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGE§ 5 ArbSchG / DGUV 113-004
GELTUNGSBEREICHIndustriereinigung allgemein
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GEFÄHRDUNGSBEURTEILUNG (GBU)
Nach § 5 ArbSchG — Vorlage für Industriereinigung
STAMMDATEN
TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG
GEFÄHRDUNGSERMITTLUNG
GEFÄHRDUNG WAHRSCH. (1-5) SCHWERE (1-5) MAßNAHME
Wahrscheinlichkeit + Schwere: 1=gering, 5=sehr hoch. Risikozahl = W × S: ≤4 gering | 5–12 mittel | ≥13 hoch
SCHUTZMASSNAHMEN (S-T-O-P PRINZIP)
UNTERWEISUNG & UNTERSCHRIFTEN
NAMEFUNKTIONUNTERSCHRIFTDATUM
LMRA — VORLAGE
Last Minute Risk Assessment — zum Ausdrucken & Ausfüllen vor Ort
KOPFDATEN
DIE 6 FRAGEN — JA / NEIN
FRAGEJANEINMAßNAHME BEI NEIN
1. Kenne ich meinen genauen Arbeitsauftrag?
2. Kenne ich alle Gefahren bei dieser Arbeit?
3. Bin ich ausreichend geschützt (PSA, Sicherung)?
4. Sind Werkzeug und Ausrüstung in Ordnung?
5. Bin ich körperlich und mental fit für diese Arbeit?
6. Ist die Umgebung sicher (nichts verändert)?
ENTSCHEIDUNG
✓ Alle Fragen JA — Arbeit wird begonnen
⚠ Mind. eine Frage NEIN — Maßnahme eingeleitet, dann erneut bewertet
✗ STOP — Arbeit wird nicht begonnen, Vorgesetzter informiert
UNTERSCHRIFT MITARBEITER
BESTÄTIGT DURCH (SIPO / VORGESETZTER)
CSS
CSS-TRP-001 — TRANSPORTPROTOKOLL / LADUNGSSICHERUNG
DOKUMENTNR.CSS-TRP-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEVDI 2700 / ADR / StVO
GELTUNGSBEREICHFahrzeugkontrolle / Gefahrguttransport
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TRANSPORTPROTOKOLL
Ladungssicherung / Gefahrgutbeförderung — Fahrzeugkontrolle
FAHRZEUG & FAHRER
FAHRZEUGKONTROLLE VOR ABFAHRT
Beleuchtung funktionsfähig (Fahrlicht, Bremslicht, Blinker)
Reifendruck und Reifenzustand geprüft
Bremsen OK (kein ungewöhnliches Verhalten)
Spiegel eingestellt, Sicht frei
Warndreieck, Verbandkasten, Feuerlöscher vorhanden
Fahrzeugdokumente und Führerschein mitgeführt
LADUNG & SICHERUNG
BEZEICHNUNGMENGE / GEWICHTGESICHERT MITGEFAHRGUT (ADR)
Ladungssicherung gemäß VDI 2700 geprüft
Gefahrgut korrekt gekennzeichnet (Placards, Orangetafeln)
Beförderungspapiere vorhanden (Frachtbrief / schriftliche Weisung ADR)
ANKUNFT & ABZEICHNUNG
UNTERSCHRIFT FAHRER
UNTERSCHRIFT EMPFÄNGER
CSS
CSS-FOT-001 — EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FOTO/VIDEO
DOKUMENTNR.CSS-FOT-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGEArt. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO
GELTUNGSBEREICHFoto-/Videodokumentation Einsatz
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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Foto- und Videodokumentation am Arbeitsplatz
ANGABEN ZUR PERSON
ZWECK DER AUFNAHMEN
EINVERSTÄNDNIS
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Foto- und/oder Videoaufnahmen, auf denen ich erkennbar bin, für den oben genannten Zweck erstellt und verwendet werden dürfen. Die Aufnahmen dürfen für Schulungsunterlagen, Dokumentationen und — sofern oben angegeben — für die Online-Plattform Confined Safety Space (confined-safety-space.com) genutzt werden.

Diese Einverständniserklärung erfolgt freiwillig und kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ein Widerruf wirkt ab Eingang beim Verantwortlichen für die Zukunft. Bereits veröffentlichtes Material kann nicht rückwirkend entfernt werden, sofern technisch nicht möglich.

Datenschutz: Die Verarbeitung erfolgt auf Basis von Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO (Einwilligung). Verantwortlich: [Firmenname eintragen].
JA — Ich erkläre mich mit den oben genannten Bedingungen einverstanden
NEIN — Ich bin nicht einverstanden (Aufnahmen meiner Person sind zu unterlassen)
UNTERSCHRIFT
UNTERSCHRIFT EINWILLIGENDE PERSON
UNTERSCHRIFT VERANTWORTLICHER / AUFNEHMENDE PERSON
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CSS-ASA-001 — ASA-PROTOKOLL — ARBEITSSCHUTZAUSSCHUSS
DOKUMENTNR.CSS-ASA-001
VERSION1.0
STANDApril 2026
ERSTELLTCSS-Team
GEPRÜFT—
FREIGEGEBEN—
RECHTSGRUNDLAGE§ 11 ASiG
GELTUNGSBEREICHBetrieblicher Arbeitsschutzausschuss
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ASA-PROTOKOLL
Arbeitsschutzausschuss — nach § 11 ASiG
SITZUNGSDATEN
TEILNEHMER
NAMEFUNKTION / ROLLEANWESEND
TAGESORDNUNG & ERGEBNISSE
NR.TAGESORDNUNGSPUNKTERGEBNIS / BESCHLUSSVERANTW.BIS WANN
OFFENE PUNKTE AUS LETZTER SITZUNG
MAßNAHMEVERANTW.STATUS
NÄCHSTE SITZUNG & UNTERSCHRIFTEN
UNTERSCHRIFT SITZUNGSLEITER
UNTERSCHRIFT PROTOKOLLFÜHRER